El tórax es una cavidad ósteocartilaginosa en la que se encuentran alojados los pulmones y el corazón. Está constituido por las vértebras dorsales que se encuentran en la parte posterior, el esternón que se sitúa en la parte medial y anterior, además de doce costillas que se unen a cada lado del esternón por medio de los cartílagos costales.

El esternón es un hueso impar, plano, alargado de superior a inferior, cuyo eje se encuentra dirigido de arriba abajo y de atrás adelante con una inclinación mas pronunciada en la mujer que en el hombre. Originariamente estaba formado por varias piexas independientes llamadas esternebras que se soldan con el transcurso del desarrollo. A este hueso se le compara con una espada, por lo cuál se le consideran tres porciones bien diferenciadas, el puño (manubrio, mango o preesternón), el cuerpo (lámina o mesoesternón) y la punta (xifoesternón o apéndice xifoides). Mide aproximadamente de 15 a 20 centímetros de longitud y 5 a 6 centímetros de ancho.

En el esternón se describen dos caras (anterior y posterior), dos bordes laterales y dos extremidades (superior y anterior). La cara anterior es convexa,  en la parte superior del puño se notan rugosidades y crestas para la inserción del músculo esternocleidomastoieo, mientras que en el cuerpo se muestran también rugosidades donde se insertan los haces musculares del gran pectoral, además de presentar en la unión del puño con el cuerpo un ángulo saliente hacia delante que recibe al ángulo de Louis. La cara posterior es cóncava y presenta una serie de líneas transversales para la inserción del músculo triangular dele esternón. En los bordes laterales, uno derecho y otro izquierdo se observan a lo largo de ellos dos tipos de escotaduras que alternan con regularidad, las escotaduras articulares llamadas escotaduras condrales, donde se articulan los primeros siete pares de cartílagos costales y las escotaduras intercostales o no articulares en número de seis que corresponden al a extremidad anterior de los espacios intercostales. La extremidad superior es la parte mas gruesa del hueso, presenta en la línea media una escotadura llamada horquilla esternal  y a cado lado de ésta existe otra escotadura, la escotadura clavicular, que sirve de articulación a la extremidad interna de la clavícula. La extremidad inferior o apéndice xifoides es la parte mas delgada a comparación del resto del hueso , su forma es muy variable, según los casos, triangular, oval, rectangular, bífido, incurvado hacia delante o hacia atrás, desviado a la izquierda o a la derecha. Y frecuentemente puede tener un agujero (agujero xifoideo).

Las costillas son huesos planos, alargados, dispuestos en forma de arco entre la columna vertebral y el esternón. Son veinticuatro, doce por cada lado, tienen un peso muy ligero, pero son extremadamente elásticas. Existen tres tipos de costillas, las costillas verdaderas, (1ª a 7ª)  que se insertan en el esternón a través de sus propios cartílagos costales; las costillas falsas (8ª a10ª) que se unen al cartílago de la costilla inmediatamente superior, por lo cual su conexión con el esternón es indirecta y las costillas flotantes (11ª y 12ª) cuyos cartílagos rudimentarios terminan en la musculatura abdominal.

Las costillas ofrecen caracteres generales comunes a todas ellas y algunas tienen caracteres particulares que les son propios. Las costillas se implanta oblicuamente en la columna vertebral, formando con este tronco óseo un ángulo abierto hacia abajo. Desde el punto de vista de su dirección, describen en su conjunto una curvatura irregular, cuya concavidad mira hacia adentro; presenta dos ángulos (uno posterior y uno anterior) y dos curvaturas. Para su descripción, en cada costilla se consideran tres partes; un cuerpo, extremidad posterior y extremidad anterior.

El cuerpo presenta una cara externa convexa en la que se ven un ángulo anterior y otro posterior; una cara interna, cóncava que corresponde a la pleura; un borde superior obtuso; un borde inferior que tiene en sus dos tercios posteriores un canal, el canal costal para los nervios y vasos intercostales. La extremidad posterior comprende toda la porción del arco costal colocado por delante de la apófisis transversa; se distinguen en ella tres partes, la cabeza que tiene dos carillas  articulares para dos vertebras vecinas, una tuberosidad que tiene una pequeña carilla articular para la extremidad externa de la apófisis transversa correspondiente y el cuello, que es una parte rugosa en su parte posterior y superior para las inserciones ligamentosas. La extremidad anterior ligeramente abultada presenta una carilla elíptica en la cual se aloja el cartílago costal.

Hay cuatro costillas que presentan caracteres que permiten distinguir de todas las demás, son la 1ª, 2ª, 11ª y 12ª. La primera costilla tiene una orientación tal, que sus dos caras miran una hacia arriba y otra hacia abajo, presenta en su cara superior dos canales vasculares, uno posterior para la arteria subclavia y otro anterior para la vena homónima, los cuales se encuentran separados por un tubérculo rugoso, el tubérculo de Lisfranc en el cual se inserta el musculo escaleno anterior; también carece de canal costal presenta una carilla única en la cabeza, aplanamiento vertical del cuello y una superficie rugosa en la parte superior de la extremidad anterior para el ligamento costoclavicular.

La segunda costilla carece de canal costal y presenta en su cara superoexterna una superficie rugosa saliente para los fascículos del serrato mayor. La undécima y duodécima  costillas poseen únicamente una carilla única en la cabeza que se articula con una sola vertebra, carecen de carillas en la tuberosidad y no tienen indicio de torsión. La duodécima costilla se distingue de la undécima debido a que no presenta surco costal ni ángulo.

Los cartílagos costales tienen una configuración análoga a la de las costillas, de las que son continuación. Son aplanados y tienen una longitud que crece del primero al séptimo y disminuye de éste al segundo. presentan dos caras, una anterior convexa y una posterior cóncava. Se le observan también una extremidad externa o costal prominente que continúa con la extremidad anterior de la costilla y una extremidad interna que es maso menos afilada para los primeros siete cartílagos costales que se articulan con el esternón; en el octavo, noveno y decimo cartílagos, dicha extremidad se fusiona con el borde inferior del cartílago suprayacente, en tanto que la del undécimo y duodécimo termina en punta y queda libre en el espesor de los músculos anchos del abdomen.

El tórax en general tiene la forma de un cono truncado con base inferior y ligeramente aplanado de anterior a posterior. En los adultos mide aproximadamente 15 centímetros en la parte anterior, 27 centímetros por detrás y 32 centímetros por los lados. Para su estudio se le consideran una superficie exterior, una superficie interior, una base y una vértice. En cada una de las superficies se aprecian una cara anterior, una cara posterior y dos caras laterales.

La cara anterior de la superficie exterior está inclinada de arriba abajo, de atrás adelante y se ensancha gradualmente se superior a inferior. Se encuentra limitada lateralmente por una línea oblicua que pasa por el ángulo anterior de las costillas; en la línea media de esta cara se encuentra la cara anterior del esternón y a los lados las articulaciones condroesternales, la cara anterior de los cartílagos costales, las articulaciones costocondrales, la extremidad anterior de las costillas y la parte anterior de los espacios intercostales. La cara posterior, de igual manera se encuentra limitada lateralmente por dos líneas oblicuasS que pasan por el ángulo posterior de las costillas; en la línea media se localiza la región dorsal de la columna vertebral con su cresta espinosa en el centro, por fuera de ésta se encuentran los canales vertebrales y la cara posterior de las apófisis transversas con su articulación transversocostal; más afuera se observan las caras posteriores de las extremidades vertebrales e las costillas, así como los espacios intercostales correspondientes. Las caras laterales, una derecha y otra izquierda ocupan el espacio comprendido entre las dos caras precedentes, son convexas en ambos sentidos y se hallan formadas por la cara externa de las costillas, entre las cuales quedan los espacios intercostales.

En la superficie inferior, la cara anterior es cóncava y tiene los mismos limites y la misma constitución anatómica que la superficie exterior. La cara posterior presenta en la línea media la columna cilíndrica de los cuerpos vertebrales y a cada lado un canal vertical destinado a alojar el borde posterior de los pulmones, llamado canal pulmonar. Las caras laterales son cóncavas en ambos sentidos y están constituidas por la cara interna de las costillas y los espacios intercostales.

El vértice representa un orificio elíptico con un diámetro mayor transversal y una inclinación de abajo hacia adelante está constituido, por delante por la horquilla del esternón; a los lados, el borde interno de la primera costilla y atrás, el cuerpo dela primer a vértebra dorsal. La base del tórax es oblicua de abajo hacia arriba y de atrás adelante y esta ampliamente escotada en su parte anterior; desde la parte frontal, está formada por el apéndice xifoides, el reborde condral, la duodécima costilla y por el cuerpo vertebral de la doceava vertebra dorsal.

La caja torácica esta cubierta por piel, fascia y músculos; en la caja insertan los músculos del cuello, tórax, miembros superiores, abdomen y dorso. El tejido subcutáneo o fascia superficial es un capa compuesta por tejido conjuntivo laxo situado debajo de la piel, esta adherido a la piel a través de los ligamentos cutáneos; el tejido subcutáneo del tórax contiene una cavidad variable de gasa, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, y , en la mujer madura, glándulas mamarias. La fascia profunda o fascia de revestimiento es una membrana fibrosa delgada, carente de grasa que suele ser densa y se inserta en el tejido subcutáneo y la piel suprayacente, la fascia profunda reviste los músculos y los tendones asociados hasta su inserción en los huesos, como las costillas y se inserta por sí misma, en el periostio. La fascia profunda ayuda a mantener solidas determinadas partes del tórax y ofrece una barrera contra las infecciones.

Los músculos del tórax se dividen en dos grupos, los músculos de la región anterolateral y los músculos de la región costal.  La región anterolateral comprende cuatro músculos, el pectoral mayor, el pectoral menor. El subclavio y el serrato mayor, mientras que la región costal comprende cuatro ordenes de músculos, intercostales, supracostales, infracostales y triangular del esternón.

El musculo pectoral mayor es un musculo ancho situado en la parte anterior del tórax y hueso de la axila. Se inserta por la parte del tórax, en el borde anterior de la clavícula, la cara anterior del esternón, en los cartílagos de las primeras seis costillas y en la aponeurosis del oblicuo mayor; todos estos fascículos se reúnen en un tendón que va al húmero. Posee dos caras y tres bordes. La cara anterior está cubierta por la piel y la glándula mamaria, la cara posterior cubre el esternón y las costillas y forma la pared anterior del hueco axilar. El borde superoexterno esta separado del deltoides por el espacio deltopectoral donde corre la vena  cefálica; el borde interno, curvo, se relaciona con el esqueleto que presta inserción al músculo y el borde inferoexterno constituye el borde anterior del hueco de la axila. Esta inervado por los nervios de los pectorales mayor y menor que provienen del plexo braquial, se encarga de aproximar el brazo al tronco y levanta el tórax y las costillas.

El pectoral menor es un musculo triangular situado por debajo del pectoral mayor que por un lado se inserta en el apófisis coracoides y por otro en la cara externa de la 3ª, 4ª y 5ª costillas. Se le consideran dos caras, una anterior que se relaciona con el pectoral mayor y una posterior que se relaciona con las costillas y los órganos del hueco axilar. Su borde superior esta separado el musculo subclavio por el espacio clavipectoral y el borde inferior esta unido al hueco axilar por el ligamento suspensorio de la axila. Esta inervado por el plexo braquial y se encarga de descender el muñón del hombro o elevar las costillas.

El músculo subclavio es un musculo cilíndrico que va del primer cartílago costal a la cara inferior de la clavícula; esta en relación con la clavícula por arriba, abajo con la primera costilla y de encuentra separado de esta por los vasos subclavios y los nervios del plexo braquial; su función es descender la clavícula.

El serrato mayor es un musculo ancho y radiado que esta aplicado contra la pared lateral del tórax. Se inserta en las primeras 10 costillas y va desde este punto al borde espinal del omoplato, formando tres fascículos . tiene una cara superficial que es convexa y esta cubierta por los músculos pectorales, subescapular y los vasos axilares; una cara profunda que descansa sobre las costillas y los intercostales; u borde anterior que se relaciona con las costillas y un borde posterior que se encuentra con el borde espinal del omoplato. Esta inervado por el nervio serrato del plexo braquial y tiene como funciones llevar el omoplato hacia delante y el muñón del hombro hacia atrás, elevar y descender las costillas.

Los músculos intercostales son músculos anchos que se sitúan en numero de dos en un espacio intercostal, revisten la forma de este y se distinguen en intercostales internos y externos, aunque en ocasiones algunos autores consideran un musculo intercostal medio. Los músculos intercostales externos unen entre sí los labios externos de los bordes superior e inferior de las costillas, comienzan en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la articulación de la costilla y el cartílago. Los músculos intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas; empiezan por delante en el esternón y se detienen por detrás en el ángulo de las costillas. Los músculos intercostales externos están cubiertos por los músculos que se insertan en el tórax y los intercostales internos están en relación con la pleura. Entre ellos se aloja un espacio en el cual se alojan la vena intercostal, la arteria intercostal y el nervio. Estos músculos están inervados por los nervios costales correspondientes y se consideran como músculos inspiradores y espiradores.

Los músculos supracostales son formaciones costales en numero variable que nacen de una apófisis transversa e terminan en la cara externa de la costilla subyacente; están cubiertos por la masa sacrolumbar y cobren los intercostales externos, levan las costillas. Por otra parte, los músculos infra costales son fascículos musculares inconstantes que unen las caras internas de las dos costillas inmediatas, no tienen ninguna acción importante.

El triangular del esternón es un musculo aplanado y triangular situado detrás del esternón, por dentro se inserta en el apéndice xifoides y el cuerpo del esternón, por fuera se inserta en la cara interna de los cartílagos costales 3º. 4º. 5º y 6º. Esta  en relación con la pleura parietal y el pericardio y separado de las costillas por los vasos mamarios internos, esta inervado por ramos nerviosos procedentes de los nervios intercostales y su contracción hace descender ligeramente los cartílagos costales y la extremidad anterior de las costillas.

La irrigación arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través de las arterias intercostales posteriores y subcostales, de la arteria subclavia a través de las arterias torácica interna e intercostal superior y de la arteria axilar a través de las arterias torácicas superior y lateral. Las arterias intercostales viajan por la pared torácica entre las costillas; cada espacio intercostal esta irrigado por tres arterias, una gran arteria intercostal posterior y su colateral y un par de arterias intercostales anteriores.

Las dos primeras arterias intercostales posteriores se originan en la arteria intercostal superior, rama del tronco costocervical de la arteria subclavia. De la parte posterior de la aorta torácica nacen nueve pares de arterias intercostales posteriores y un par de arterias costales. Cada arteria intercostal posterior envía una rama dorsal que acompaña al ramo dorsal del nervio espinal para irrigar la medula espinal, la columna vertebral, los músculos del dorso y la piel. Cada arteria emite una rama colateral que cruza el espacio intercostal y discurre a lo largo de la costilla. Las ramas terminal y colateral de cada arteria intercostal posterior se anastomosan en la cara anterior con las arterias intercostales anteriores.

Las arterias torácicas internas llamadas anteriormente mamarias internas se originan en la raíz del cuello de la cara inferior de las primeras porciones de las arterias subclavias. Cara arteria torácica interna desciende al tórax detrás de la clavícula y del primer cartílago costal. Cerca de su origen es atravesada por el nervio frénico. Sigue un curso inferior dentro del tórax, posterior a los seis primeros cartílagos costales y a lo músculos intercostales interpuestos, desciende mas allá del segundo cartílago costal, se dirige hacia delante, al musculo transverso del tórax y termina en el 6º espacio intercostal, ramificándose en las arterias epigástrica superior  y  musculofrénica

            El par de arterias intercostales anteriores irriga las partes anteriores delos nueve primeros espacios intercostales, estas arterias circulan lateralmente, una cerca del borde inferior de la costilla superior y otra cerca del borde superior de la costilla inferior. Las arterias intercostales anteriores que perfunden los primeros seis espacios intercostales derivan de las arterias torácicas internas, mientras que las arterias que irrigan del 7º al 9º espacios intercostales provienen de las arterias musculofrénicas, ramas de mas torácicas internas. Los últimos dos espacios intercostales no disponen de arterias intercostales anteriores, sino que reciben la nutrición de las arterias intercostales posteriores y sus colaterales.

El drenaje venoso de la pared torácica depende de las venas intercostales que acompañan a las arterias y nervios intercostales y son las mas profundas de los surcos costales. A cada lado existen once venas intercostales posteriores y una subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores que son afluentes de las venas torácicas internas. La mayoría de las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso ácigos que lleva sangre venosa a la vena cava superior. En la región del primer ya tercer espacios intercostales, estas venas intercostales se agrupan en un tronco, la vena intercostal superior que drena en la vena braquicefálica correspondiente; por último, las venas torácicas internas son venas satélite delas arterias torácicas.

Referencias

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